Neuropsychopharmacologia Hungarica

Volume 18, Issue 4, December 2016 [translated version]

Review

Review of the psychiatric aspects of anti-NMDA (N-methyl-D-aspartic acid) receptor encephalitis, case report, and our plans for a future study

Levente Hermán1, Ildikó Réka Zsigmond1, László Péter2 and János M. Réthelyi1,3

 


 

1 Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, Budapest
2 Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, Honvédkórház, Pszichiátriai Osztály, Budapest
3 MTA-SE NAP-B Molekuláris Pszichiátriai Kutatócsoport, Budapest


Anti-NMDAR (N-methyl-D-aspartic acid receptor) encephalitis, first described in 2007, is a rare, autoimmune limbic encephalitis. In half of the cases anti-NMDAR antibodies are paraneoplastic manifestations of an underlying tumor (mostly ovarian teratoma). In the early stage of the disease psychiatric symptoms are prominent, therefore 60-70% of the patients are first treated in a psychiatric department. In most of the cases, typical neurological symptoms appear later. Besides the clinical picture and typical symptoms, verifying presence of IgG antibodies in the serum or CSF is necessary to set up the diagnosis. Other diagnostic tools, including laboratory tests, MRI, lumbar puncture or EEG are neither specific, nor sensitive enough. Therapy is based on supportive care, plasma exchange and immune suppression, intensive care administration can be necessary. If there is an underlying tumor, tumor removal is the first-line treatment. The disease can cause fatal complications in the acute phase but with adequate therapy long-term prognosis is good, although rehabilitation can last for months. In the past few years besides the typical clinical picture and illness course an increasing number of case reports described no typical neurological symptoms, only psychiatric symptoms, including psychosis, disorganized behavior, and catatonic symptoms. Immune suppressive treatment was still effective in most of these cases. Such cases present a difficult diagnostic challenge. These patients may receive unnecessary antipsychotic treatment because of the suspected schizophrenia, although they often suffer from serious extrapyramidal side effects. A few years ago there was a hypothesis that a small part of the patients who are treated with therapy-resistant schizophrenia may suffer from anti-NMDAR encephalitis, so they require a different kind of medication. Evidence from the latest publications did not confirm this hypothesis, although the connection between anti-NMDAR antibodies and disorders with psychotic symptoms is still not clear. After reviewing the most important studies regarding the psychiatric aspects of anti-NMDAR encephalitis, we present a case report of a patient with a pure psychiatric manifestation of this disease. We conclude with a short outline of the design and plan of our future study. 
(Neuropsychopharmacol Hung 2016; 18(4): 199–208)

Keywords: NMDA, encephalitis, psychosis, schizophrenia, autoimmune

 

Összefoglaló közlemény

Anti-NMDA (N-metil-D-aszparaginsav) receptor enkefalitisz: irodalmi összefoglaló, esetismertetés és kutatási terv

Hermán Levente1, Zsigmond Réka Ildikó1, Péter László2 és Réthelyi János1,3


1 Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika, Budapest
2 Magyar Honvédség Egészségügyi Központ, Honvédkórház, Pszichiátriai Osztály, Budapest
3 MTA-SE NAP-B Molekuláris Pszichiátriai Kutatócsoport, Budapest


Az anti-NMDAR (N-metil-D-aszparaginsav receptor) enkefalitisz, melyet mint új betegséget először 2007-ben írtak le, az esetek felében paraneopláziás eredetű, autoimmun limbikus enkefalitisz. Mivel a betegség bevezető szakaszában a pszichiátriai tünetek dominálnak, az esetek 60-70%-ában a betegek először pszichiátriai fekvőbeteg osztályra kerülnek. Az esetek többségében később a limbikus enkefalitiszekre jellemző neurológiai tünetek is kialakulnak. A diagnózis a klinikai tünetek mellett a speciális autoantitestek kimutatásán alapul. Egyéb laborvizsgálatok, képalkotó vizsgálatok, illetve az EEG nem specifikusak. A betegség kezelése a szupportív (adott esetben intenzív osztályos ellátás) és tüneti terápia mellett plazmaferezis, szteroid lökésterápia, illetve hosszabb távon egyéb immunszupresszív kezelés. Amennyiben a betegség paraneopláziás eredetű (leggyakrabban ovarium teratoma), elsődleges a tumor eltávolítása. A betegség még intenzív terápia mellett is potenciálisan halálos kimenetelű, de az eddigi eredmények alapján adekvát terápia mellett a hosszú távú prognózis jó, bár a rehabilitáció hónapokat vesz igénybe. A típusos betegséglefolyás mellett az utóbbi években egyre több olyan esetleírás született, amikor a betegség csak pszichiátriai tünetekkel, elsősorban pszichózissal, dezorganizált viselkedéssel járt, de szintén jól reagált immunszuppresszív terápiára. Ezek a betegek nehezebben kerülnek felismerésre, gyakran induló szkizofrénia gyanúja miatt nagy dózisú antipszichotikus terápiában részesülnek, amelyre rendszerint különösen érzékenyen reagálnak. Felmerült a lehetőség, hogy sok terápiarezisztens szkizofréniával kezelt páciens valójában anti-NMDAR enkefalitiszben szenved és ezért más terápiát igényelnek. Az utóbbi évek kutatásai ezt nem igazolták, bár a kimutatható anti-NMDAR antitestek és a pszichotikus betegségek kapcsolata még nem tisztázott. Cikkünkben a betegséggel és annak pszichiátriai vonatkozásaival kapcsolatos fontosabb kutatások ismertetése után egy csak pszichiátriai tünetekkel járó, anti-NMDAR enkefalitiszben szenvedő páciens kezelését, valamint egy most induló kutatás tervét mutatjuk be. 
(Neuropsychopharmacol Hung 2016; 18(4): 199–208)

Kulcsszavak:
NMDA, enkefalitisz, pszichózis, szkizofrénia, autoimmun