VOLUME 14, ISSUE 2, JUNE 2012

Editoral in Hungarian

Dániel Bereczki

Abstract

A neurológiai betegségek terén az elmúlt időszakban számos új kezelési eljárás terjedt el. Idetartozik a mélyagyi stimuláció mozgászavarokban és fájdalomszindrómákban; a számítógép-vezérelt levodopa adagolás gasztrosztómás katéteren („duodopa”) Parkinson-kórban; a nervus vagus elektromos stimulácója epilepszia kezelésére; a mechanikus thrombektómia akut iszkémiás stroke-ban; a gamma-kés bevezetése központi idegrendszeri daganatok kezelésére; elektromos gerincvelőstimuláció és mechanikus szerkezetek – „robotok” – alkalmazása gerincvelő sérülés után stb. Ezen látványos, invazív, eszközös beavatkozások mellett talán kevesebb figyelem irányult a farmakoterápiás területeken bekövetkezett fejlődésre, pedig a neurológiai betegségek gyógyszeres kezelésében az elmúlt időszakban történt néhány jelentős változás, illetve előrelépés.

A cerebrovaszkuláris betegségek terén a legjelentősebb a szöveti plazminogén aktivátorral (rtPA) végzett intravénás thrombolízis alkalmazási előiratában 2012 tavaszán bekövetkezett változás. Akut iszkémiás stroke-ban a korábbi 3 órás időablak 4,5 órára terjesztése egy nagy randomizált, kontrollált vizsgálat (ECASS-3), valamint a mindennapi gyakorlatot követő, több ezer beteg adatát tartalmazó adatbázis (az ún. SITS-MOST adatbázis) alapján történt. Mindkét vizsgálat igazolta, hogy a szöveti plazminogén aktivátorral történt thrombolízis nemcsak biztonságos, hanem hatékony is a 3 – 4,5 órás időablak alkalmazásakor. Hangsúlyozni kell azonban, hogy minél hamarabb sor kerül a kezelésre, az annál hatékonyabb. A SITS-MOST adatbázis, illetve egyéb megfigyelések alapján az is egyértelművé vált, hogy a thrombolízis a 80 év fölötti korcsoportban ugyanolyan hatékony, és nem kevésbé biztonságos, mint a fiatalabb korcsoportban. Sajnálatos módon az új alkalmazási előiratban mindezek ellenére változatlanul benne maradt a 80 éves életkor fölötti alkalmazás ellenjavallata. A 2012-es alkalmazási előiratban szerepel több egyéb olyan kikötés is, mely a szakmai szervezetek véleménye szerint szükségtelenül korlátozza azon betegek körét, akiknél az iszkémiás stroke egyetlen oki kezelése, a thrombolízis jelenleg alkalmazható lenne. Az időablak további kitolását 6 órára, illetve a 80 évnél idősebbeknél való alkalmazhatóság kérdését is vizsgálja a közelmúltban lezárult, 3000 beteget randomizáló IST-3 vizsgálat – ennek eredményeit hivatalosan az Európai Stroke Konferencián, 2012. május végén ismertették.

A cerebrovaszkuláris betegségek kezelésében az akut kezelésen túl az elsődleges, illetve másodlagos stroke prevenció területén is fontos változást jelent az új antikoagulánsok hozzáférhetősége. A direkt thrombin inhibitor dabigatran és a X. faktor inhibitorok (rivaroxaban, apixaban) már jelenleg is hozzáférhetőek a magyar klinikai gyakorlat számára is. A készítmények a korábbi K-vitamin antagonistáknál jóval kevesebb veszély mellett és azonos hatékonysággal adhatók a cerebrovaszkuláris betegségek megelőzésére pitvafibrillációban, nincsen jelentős ismert gyógyszerinterakciójuk, nem igényelnek speciális étrendet és nem igényelnek rendszeres véralvadás (INR) ellenőrzést sem.  Ezen gyógyszerek mindennapi gyakorlatba kerülését gátolja, hogy támogatással még nem rendelkeznek és a havi adag betegenként teljes áron közel 30 ezer Ft kiadást jelent.

Új gyógyszeres kezelési lehetőségek az elmúlt években a szklerózis multiplex, az epilepszia és a Parkinson-kór kezelésében is lehetővé váltak.

szklerózis multiplex terén az elmúlt évek egyik nagy eredménye egy monoklonális ellenanyag-készítmény (natalizumab) bevezetése volt, mely Magyarországon is alkalmazható, speciális feltételek mellett, négyhetente ismételve, infúzióban. Hasonlóan monoklonális ellenanyag a szklerózis multiplex kezelésére bevezetett rituximab és alemtuzumab. Az elmúlt évek új iránya a per os készítmények kifejlesztése. Jelenleg közel száz molekula vizsgálata folyik. Néhány vizsgálat már befejeződött, és a cladribin, a fingolimod, a dalfampridin és a teriflunomid olyan készítmények, melyek már jelen vannak, vagy a közeljövőben elérhetőek lesznek a klinikai gyakorlat számára is. A fingolimod már jelenleg is a hazai terápiás fegyvertár része.

Az epilepszia kezelésére számos hatékony farmakoterápiás készítmény áll rendelkezésre, ezért monoterápiában placebo-kontrollált vizsgálatokat nem végeznek. Jelenleg (2012. május) több mint 240 klinikai vizsgálat folyik epilepszia indikációban. A farmakoterápiás klinikai vizsgálatok általában  terápiarezisztens, fokális epilepszában (pl. temporális epilepszia) szenvedő betegek kezelésének kiegészítésére tervezett, add-on készítmények vizsgálatára irányulnak. A szűk bevételi kritériumok nehezítik a betegbevonást ezen vizsgálatokba. Az utóbbi időben többek között ezogabinnal, eslicarbazepinnel, brivaracetammal, zonisamiddal és lacosamiddal folynak farmakoterápiás vizsgálatok, illetve a már korábban bevezetett készítmények hatását elemzik pontosabban körülírt betegcsoportokban (pl. gyermekekben, halmozott rohamokban, stb). Folynak direkt gyógyszer-összehasonlítások monoterápiában, dózispontosító vizsgálatok, valamint parenterális formulációk kipróbálására is van példa.

Parkinson-kórban jelenleg több mint 300 klinikai vizsgálatba vonnak be betegeket világszerte. A vizsgálatok részint a Parkinson-kór alaptüneteire vagy egy-egy jól körülírt tünetre (pl. freezing, egyensúlyzavar), részint a kísérő tünetekre (pl. depresszió, kognitív tünetek, fáradékonyság, alvászavar) irányulnak. Több vizsgálat a gyógyszerkombinációk hatásosságát elemzi.

Az új gyógyszerformulációk között megemlítendők a tapaszok („patch”). Az ilyen formulációk célja vagy a lokális hatás, vagy pedig a folyamatos felszívódásból eredő egyenletes vérszint biztosítása. Az előbbire példa az elmúlt hónapokban forgalomba került kapszaicin tapasz, mely lokális fájdalom kezelésére (pl. posztherpeszes neuralgia) alkalmazható. Mivel a készítmény viszonylag magas koncentrációban tartalmaz kapszaicint, csak megfelelően kiképzett centrumokban, a biztonsági előírások betartása és védőfelszerelés használata mellett javasolható az alkalmazása. A tapasz 30-60 percig marad a bőrön, a kezelés háromhavonta ismételhető.

A tapasz formuláció másik célja lehet az egyenletes gyógyszerszint biztosítása. Erre példa a Parkinson-kórban alkalmazott dopamin-agonista rotigotin, vagy az Alzheimer-kórban alkalmazható rivastigmin. Mindkét készítmény hozzáférhető hazánkban is.

A fentiek alapján tehát elmondható, hogy a központi és perifériás idegrendszeri betegségek farmakoterápiája terén az elmúlt években számos új készítmény került forgalomba és a jelenleg folyó nagyszámú vizsgálat alapján feltehetően a következő években is várható új készítmények megjelenése Magyarországon is.

Abstract

Aims: A new instrument for assessing depressive mood, the first version of Depression Scale
Questionnaire (DS1K) was published in 2008 by Halmai et al. This scale was used in our large
sample study, in the framework of the For Healthy Offspring project, involving parents of
young children. The original questionnaire was developed in small samples, so our aim was
to assist further development of the instrument by the psychometric analysis of the data
in our large sample (n=1164). Method: The DS1K scale was chosen to measure the parents’
mood and mental state in the For Healthy Offspring project. The questionnaire was completed
by 1063 mothers and 328 fathers, yielding a heterogenous sample with respect to age and
socio-demographic status. Analyses included main descriptive statistics, establishing the
scales’ inner consistency and some comparisons. Results were checked in our original and
multiple imputed datasets as well. Results: According to our results the reliability of our scale
was much worse than in the original study (Cronbach alpha: 0.61 versus 0.88). During the
detailed item-analysis it became clear that two items contributed to the observed decreased
coherence. We assumed a problem related to misreading in case of one of these items. This
assumption was checked by cross-analysises by the assumed reading level. According to our
results the reliability of the scale was increased in both the lower and higher education level
groups if we did not include one or both of these problematic items. However, as the number
of items decreased, the relative sensitivity of the scale was also reduced, with fewer persons
categorized in the risk group compared to the original scale. Conclusion: We suggest for the
authors as an alternative solution to redefine the problematic items and retest the reliability
of the measurement in a sample with diverse socio-demographic characteristics. 

(Neuropsychopharmacol Hung 2012; 14(2): 79-85; doi: 10.5706/nph201206001)

Keywords: Screening of depression, DS1K, For Healthy Offspring Project, psychometric analysis

Abstract

Major depressive disorder is one of the most prevalent psychiatric disorders, and in spite of extensive ongoing research, we neither fully understand its etiopathological background, nor do we possess sufficient pharmacotherapeutic tools to provide remission for all patients. Depression is a heterogenous phenomenon both in its manifestation and its biochemical and genetic background with multiple systems involved. Similarly, the employed pharmaceutical agents in the treatment of depression also effect multiple neurotransmitter systems in the brain. However, we do not yet possess sufficient tools to be able to choose the medication that treats the symptoms most effectively while contributing to minimal side effects in parallel and thus provide personalized pharmacotherapy for depression. In the present paper we review genetic polymorphisms that may be involved in the therapeutic effects and side effects of antidepressive medications and which, in the future, may guide customized selection of the pharmacotherapeutic regimen in case of each patient.

(Neuropsychopharmacol Hung 2012; 14(2): 87-101; doi: 10.5706/nph201206002)

Keywords: pharmacogenetics, antidepressants, major depressive disorder, polymorphisms

Abstract
This article reviews the role of the second generation antipsychotics in the treatment of
affective disorders. The treatment of major depressive disorders and the acute and long-term
treatment of bipolar affective disorders are also discussed. After the special role of quetiapine
is highlighted, a novel psychopharmacological terminology and nomenclature are also
introduced..

(Neuropsychopharmacol Hung 2012; 14(2): 103-112; doi: 10.5706/nph201206003)

Keywords: second generation antipsychotics, affective disorders, quetiapine

The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention

Danuta Wasserman, Zoltan Rihmer, Dan Rujescu, Marco Sarchiapone, Marcus Sokolowski, David Titelman, Gil Zalsman, Zvi Zemishlany és Vladimir Carli

Abstract

Suicide is a major public health problem in the WHO European Region accounting for over
150,000 deaths per year. Suicidal crisis: Acute intervention should start immediately in order
to keep the patient alive. Diagnosis: An underlying psychiatric disorder is present in up to 90%
of people who completed suicide. Comorbidity with depression, anxiety, substance abuse and
personality disorders is high. In order to achieve successful prevention of suicidality, adequate
diagnostic procedures and appropriate treatment for the underlying disorder are essential.
Treatment: Existing evidence supports the efficacy of pharmacological treatment and cognitive behavioural therapy (CBT) in preventing suicidal behaviour. Some other psychological
treatments are promising, but the supporting evidence is currently insufficient. Studies show
that antidepressant treatment decreases the risk for suicidality among depressed patients.
However, the risk of suicidal behaviour in depressed patients treated with antidepressants
exists during the first 10–14 days of treatment, which requires careful monitoring. Short-term
supplementary medication with anxiolytics and hypnotics in the case of anxiety and insomnia
is recommended. Treatment with antidepressants of children and adolescents should only be
given under supervision of a specialist. Long-term treatment with lithium has been shown
to be effective in preventing both suicide and attempted suicide in patients with unipolar
and bipolar depression. Treatment with clozapine is effective in reducing suicidal behaviour
in patients with schizophrenia. Other atypical antipsychotics are promising but more evidence is required. Treatment team: Multidisciplinary treatment teams including psychiatrist
and other professionals such as psychologist, social worker, and occupational therapist are
always preferable, as integration of pharmacological, psychological and social rehabilitation
is recommended especially for patients with chronic suicidality. Family: The suicidal person
independently of age should always be motivated to involve family in the treatment. Social
support: Psychosocial treatment and support is recommended, as the majority of suicidal
patients have problems with relationships, work, school and lack functioning social networks.
Safety: A secure home, public and hospital environment, without access to suicidal means is
a necessary strategy in suicide prevention. Each treatment option, prescription of medication
and discharge of the patient from hospital should be carefully evaluated against the involved
risks. Training of personnel: Training of general practitioners (GPs) is effective in the prevention of suicide. It improves treatment of depression and anxiety, quality of the provided care
and attitudes towards suicide. Continuous training including discussions about ethical and
legal issues is necessary for psychiatrists and other mental health professionals.

This article was originally published as: Wasserman D., Rihmer Z., Rujescu D., Sarchiapone M.,
Sokolowski M., Titelman D., et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide
treatment and prevention. European Psychiatry 2012;27(2):129-141. doi:10.1016/j.eurpsy.
2011.06.003 Copyright © 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. With permission.

(Neuropsychopharmacol Hung 2012; 14(2): 113-136; doi: 10.5706/nph201206004)

Keywords: suicide, depression, psychiatric diagnosis, prevention, identification, treatment

Designer drug induced psychosis

Máté  Fullajtár and Csaba Ferencz

Abstract

3,4-methylene-dioxy-pyrovalerone (MDPV) is a popular designer drug in Hungary, known as
MP4. We present a case of a 34-year-old man, whose first psychotic episode was observed in
the presence of MP4 use. The paranoid ideas of reference and the dereistic thinking could be
the consequence of drug-induced psychosis. Within 24 hours after the intoxication was over
delirium set in. The patient’s history included only the use of MP4, use of other kinds of drugs
was negated. The drug tests were negative, amphetamine derivates were not detectable in
the urine sample. It is most likely that the MP4 pill contained an amount of MDPV less than
detectable. In conclusion we suggest that the clinical picture could be the consequence of
regular MDPV use.

(Neuropsychopharmacol Hung 2012; 14(2): 137-140; doi: 10.5706/nph201206005)

Keywords: MDPV, MP4, drug-induced psychosis, delirium