A szkizofrénia diagnosztikája és terápiája a pszichiáter-klinikus számára az egyik legfontosabb probléma, kutatása a tudomány művelőinek újabb és újabb kérdéseket tesz fel, melyekre a válasz nem mindig világos és meggyőző. Ilyen meggondolás alapján találkozott 2011. október 11-én (Semmelweis Egyetem Klinikai és Kutatási Mentálhigiénés Osztály, Kútvölgyi Klinikai Tömb, Budapest) Mirnics Károly és kutatócsoportja, valamint néhány, a szkizofrénia kutatásában jártas pszichiáter, hogy a témát „brainstorming” formában megvitassa.

A „Schizophrenia: biology, diagnostics and therapy” workshop anyagát most a Neuropsycho-pharmacologia Hungarica folyóirat adja közre. A tíz előadást rövid közleményként decemberi számunkban publikáljuk. Így a szkizofrénia, mint önálló betegség; genetikája; a környezeti tényezők jelentősége a betegség kialakulásában; az agyi elváltozások (mint oki tényezők); a szkizofréniáról, mint önálló betegségről való elképzelések; a kezelési módszerek; a szkizofrénia modellezése; diagnosztikus kívánalmak; gyógyszeres, pszicho- és szocioterápiás kezelések; valamint törvényszéki vonatkozások mellett számos kérdés került megvitatásra, maradt olykor-olykor egyértelmű válasz nélkül.

A Neuropsychopharmacologia Hungarica folyóirat az elmúlt másfél évtized alatt szívesen adott lehetőséget neuropszichofarmakológiai ismeretek mellett egyéb pszichiátriai és kutatási kérdések közlésére. Ezért is örömünkre szolgál, hogy egy sokat vitatott kérdésben, a szkizofréniát illetően közreadhatjuk neves külföldi és hazai szakemberek legfrissebb kutatási eredményeit.

Schizophrenia is a complex psychiatric disorder with a heterogeneous clinical phenotype. Ancient paradigms focused on clinical experiences and hypotheses mostly without validated measurements but in the modern neuroscientific era the trend has turned oppositely; although an expanding body of evidence is available in association with the neurobiological background of schizophrenia, it seems that development of phenotypic description has been missing from the focus. However, now it is clear that a relevant and sophisticated diagnostic system is also essential for the appropriate interpretation of comprehensive molecular studies. Besides a brief review of most important data on schizophrenia research, the authors call attention to a complex diagnostic system (Composite Diagnostic Evaluation, CODE) which can be a valuable clinical partner of currently accepted models of schizophrenia, such as the neurodevelopmental hypothesis.

(Neuropsychopharmacol Hung 2011; 13(4): 185-192)

Keywords: schizophrenia, epidemiology, etiology, pathomechanism

A szkizofrénia diagnózisa lényeges változásokon ment keresztül a betegség első leírásai óra, a rendszer alakulása a jelenlegi diagnosztikai revíziók idején is folyamatban van. A betegség diagnózisának változása részben a nagyfokú tünettani heterogenitásnak és az e mögött álló komplex, a mai napig is csak részben ismert etiológiának tudható be. Másfelől a diagnosztikai rendszerek fejlődése tükrözi az adott időszak terápiás nézőpontjait, lehetőségeit, terápiás eszköztárát is. Kraepelin és Bleuler eredeti leírásai zseniálisan ragadták meg a betegség különböző jellemzőit, ezek a munkák a mai napig befolyásolják a szkizofréniáról való gondolkodásunkat. A tünettani heterogenitás feloldásra két különböző megközelítés vonul végig a szkizofrénia diagnosztikájának történetében, az alcsoportokat létrehozó kategoriális rendszerezés, és a tünetek súlyosságát megragadó dimenzionális szemlélet. A DSM rendszer jelenleg is zajló revíziójában a dimenzionális megközelítés erősödése és az alcsoportok felszámolása figyelhető meg. A szkizofrénia diagnosztikus csoportjainak változására feltehetően nagy hatással lesznek azok a kutatások, melyek a betegség patofiziológiai folyamataival összefüggő biológiai mutatók, biomarkerek meghatározásra irányulnak. Mindezeknek a folyamatoknak a célja 
a szkizofrénia rejtélyének jobb megértése, és áttételesen, az ebben a betegségben szenvedő páciensek sikeresebb gyógyítása.

(Neuropsychopharmacol Hung 2011; 13(4): 193-203)

Kulcsszavak: szkizofrénia, diagnózis, Kraepelin, Bleuler, kategoriális, dimenzionális, DSM-V, biomarker

Schizophrenia is a complex, devastating brain disorder with clear genetic and environmental contributions to the emergence of the disease. In the last several decades of research hundreds of millions of dollars were spent of the elusive search for schizophrenia susceptibility genes, but the results have been meager. Researchers have identified a number of genetic variants that predispose the brain to developing the disease, yet alone they can explain only a very small number of the schizophrenia occurrence. Vulnerability in DISC1, NRG1, DTNBP1, RGS4, KCNH2, COMT, AKT1 and other putative schizophrenia genes, together with copy number variants, leave unexplained the vast majority of diseased cases. Furthermore, most of the uncovered disease-associated genetic variants have been inconsistently replicated across multiple cohorts and do not lead to altered protein structure. In summary, we argue that large-scale genetic studies will not provide us with the answers we seek: we have to accept that there are no schizophrenia-predisposing genes with large effect sizes, and due to the diversity of findings, genetics-based novel therapies of schizophrenia are not realistic. The new treatments will have to come from functional studies of intracellular pathways and understanding the confluence of environmental influences and genetic predisposition, and their combined effects on developmental mechanisms and intracellular cascades.

(Neuropsychopharmacol Hung 2011; 13(4): 205-210)

Keywords: schizophrenia, genetic predisposition, susceptibility genes, copy number variation, genome-wide association studies

A szkizofréniára jellemző pszichotikus, kognitív és affektív tünetek enyhébb formái a populáció akár 10-20%-át is érintheti. Mi adhat magyarázatot arra, hogy egyes személyek esetén a tünetek állandó orvosi felügyeletet igényelnek, míg mások a társadalmilag elfogadott keretek közt önálló életre képesek? Milyen tényezők mozdíthatják a szubklinikus kórformákat, a betegséghajlamot az egyik legsúlyosabb pszichiátriai kórkép kibontakozása felé? A betegség kialakulásában a genetikai tényezők vitathatatlanul szerepet játszanak. Az utóbbi időszak kutatási eredményei ugyanakkor bizonyos környezeti faktorok génkifejeződésre kifejtett módosító szerepét hangsúlyozzák. Az örökítőanyag és környezet kölcsönhatása epigenetikus módon akár generációkon átívelő változásokat is indukálhat. A közeljövő integratív és rugalmas szemléletű szkizofrénia kutatásának legnagyobb kihívása a neurobiológiai és kognitív következmények feltárása, a hajlam, a kritikus tényezők, életszakaszok és együtthatások megértése. A kutatási módszerek különbözhetnek bár, de a közös cél a jelenleginél hatékonyabb diagnosztikus és terápiás eljárások kifejlesztése.

(Neuropsychopharmacol Hung 2011; 13(4): 211-217)

Kulcsszavak: szkizofrénia, környezeti hatások, epigenetika, hajlam

A szerzők összefoglalják a szkizofréniával kapcsolatos morfológiai ismereteket a makroszkópos leletektől a molekuláris elváltozásokig. Több mint 100 éve vannak ismereteink a szkizofrén agyról. Ismert a kérgi és szubkortikális regionális szürkeállomány térfogat- és denzitáscsökkenése, a fehérállományi léziók, melyek kapcsán fellépő diszkonnektivitás a szkizofrénia patológiájának egyik lényeges eleme. A makroszkópos elváltozásokat tekintve legfontosabb a temporális lebeny, a prefrontális kortex, a gyrus temporalis superior, az anterior gyrus cinguli és a planum temporale volumencsökkenése. Ez utóbbi a hemiszferiális aszimmetriacsökkenés tekintetében is jelentős, melyet a kórkép fontos jellemzőjének tartanak. Mára ismertté vált számos mikroszkópos elváltozás, különösen a neuropil eltérések, az axonális és dendritikus elváltozások, és a szinapszisok kiterjedt funkcionális és strukturális eltérései. Az elváltozás hátterében számos mechanizmus (migrációs zavar, megváltozott pruning, károsodott neuroplaszticitás) bizonyított, számos bizonyításra vár. Jelentős kutatási eredmények gyűltek össze az agyi energiaháztartás, lipidanyagcsere, illetve a proteomikus leletek tekintetében. Jelenleg ellentmondásosak a fenti elváltozások kialakulása és az antipszichotikum medikáció kapcsolatára vonatkozó ismereteink.

(Neuropsychopharmacol Hung 2011; 13(4): 219-227)

Kulcsszavak: szkizofrénia, posztmortem, morfológia, szinapszis, pruning, likvor

The neurodevelopmental hypothesis of schizophrenia suggests that subtle anomalous brain development occurs in utero which reveals itself symptomatically, years later, as the heterogeneous symptoms of schizophrenia. This paper shortly reviews data on the presence of minor physical anomalies in those affected by schizophrenia and also summarizes a few results from structural brain imaging studies, which promote the neurodevelopmental hypothesis of the disease.

(Neuropsychopharmacol Hung 2011; 13(4): 229-232)

Keywords: neurodevelopment, minor physical anomalies, structural brain imaging, schizophrenia

Non-pharmacological biological therapies of schizophrenia have dramatically developed over the last eight decades. Starting from a historical perspective authors aim to give an overview about the development of convulsive therapy. Recommendations of the most influential guidelines and the controversies in the worldwide clinical practice are discussed and clinical conditions responsive to electroconvulsive therapy are reviewed. Finally, the place of the new neurostimulation techniques, particularly TMS is outlined.

(Neuropsychopharmacol Hung 2011; 13(4): 233-238)

Keywords: electroconvulsive therapy, transcranial magnetic stimulation, schizophrenia, 
catatonia, post-partum psychosis

A szkizofrénia az agy multikauzális, krónikusan zajló, egyes fázisaiban más-más tüneti konstellációval manifesztálódó megbetegedése. Három tünetegyüttes (pozitív, negatív, kognitív) aktuális fennállása határozza meg a terápiás beavatkozásokat, így a gyógyszeres kezelést is. A szkizofrénia terápiájában az antipszichotikumok alkalmazása nem nélkülözhető, az anxio-lítikumok, antidepresszívumok, antiepileptikumok csak adjuváns szerek, átmeneti beállítással. Az eddigi vizsgálatok szerint a kognitív zavarok befolyásolása sikertelen, a negatív tüneteké pedig kevés eredménnyel járt. A pszichotikus állapot tüneti redukciója és annak hosszútávú prevenciója viszont jól megválasztott antipszichotikummal az esetek többségében lehetséges. Az antipszichotikumok jelentik tehát a szkizofrénia farmakoterápiájának alapját, ezért farmakológiai jellemzőik, klinikai hatékonyságuk ismerete nélkülözhetetlen a klinikum számára. 
A szokványos típusos-atípusos felosztásuk túlhaladottnak tűnik, hiszen nem csak a két csoport között vannak különbségek, hanem az egyes csoportokon belül is. Szkizofréniában a pozitív tünetekre kifejtett hatásukban egy-két szer kivételével szignifikáns különbség nem kimutatható, mellékhatásprofiljuk viszont lényegesen eltérhet. A farmakoterápia megválasztásakor tehát a betegség lefolyásának stádiuma, tüneti manifesztációja, a beteg szomatikus állapota, a komorbiditás mellett a választandó antipszichotikum farmakodinámiás és farmakokinetikai jellemzői meghatározóak lehetnek. Így a pszichotikus állapotban hatékonyabb lehet a dopamin receptorokhoz nagyobb affinitású szer, hosszútávú kezelés során az extrapiramidális rendszert kevésbé befolyásoló gyógyszer, negatív tünetek dominanciája esetén a második generációs antipszichotikumok jönnek szóba. A gyógyszerválasztás után a másik fontos lépés a dózis meghatározása, amit az egyén szomatikus konstellációjának ismerete határozna meg. Azaz a felszívódási viszonyok, a gyógyszer metabolizációjában szerepet játszó enzimek aktivitása, a vér-agy gát működése. Ezek hiányában a klinikus a farmakológiai ismereteinek birtokában a gyógyszerválasz pontos értékelésével tudja beállítani az optimális dózist. Gyógyszerváltás a hatékonyság elmaradása vagy mellékhatások fellépésekor indokolt, és kivitelezése során szintén a farmakológiai jellemzőket kell figyelembe venni. A szkizofrénia lezajlása során bekövetkezhetnek depresszív, szorongásos vagy akár agresszivitással járó állapotok, amelyek adjuváns szerek beállítását indokolhatják. A klinikus feladata ilyenkor kibővül az előny/hátrány mérlegelésével. Természetesen a betegek kezelésében egyéni mérlegelés után szükséges lehet jól megválasztott pszichológiai intervenció vagy akár szocioterápia, amelyek azonban nem lehetnek sikeresek a jól beállított farmakoterápia nélkül. Nem elhanyagolható szempont a terápia során a betegek szubjektív állapotértékelése, a funkcionálásuk mértéke, amelyek szintén a gyógyszeres kezelés sikerén múlik. A rövid áttekintésben szerző a klinikus döntéseihez próbált segítséget nyújtani.

(Neuropsychopharmacol Hung 2011; 13(4): 239-247)

Kulcsszavak: szkizofrénia, farmakoterápia, antipszichotikumok

A szerzők irodalmi adatok alapján elemzik a bűnelkövetés és a pszichiátriai betegségek kapcsolatát. Áttekintik a szkizofréniában előforduló erőszakos viselkedés gyakoriságát és a hajlamosító körülményeket. Külön foglalkoznak az erőszakos bűncselekmények kérdéskörével. Vizsgálják a dezinstitucionalizációnak a bűnelkövetésre gyakorolt hatását. Áttekintik a kérdés genetikai vonatkozásairól rendelkezésre álló eredményeket. Végül tárgyalják a bűnismétlés kockázatának kérdését. Összefoglalásként rávilágítanak a kérdéskörnek a stigmatizációban és az ellátórendszer fejlődésében betöltött fontos szerepére.

(Neuropsychopharmacol Hung 2011; 13(4): 257-261)

Kulcsszavak: szkizofrénia, erőszakos bűnelkövetés, szerhasználat, szociodemográfiai változók, stigmatizáció

A szkizofrénia terápiás lehetőségeinek fejlődésével a terápiás siker fogalma átértékelődött. Jelen összefoglaló felhívja a figyelmet arra, hogy napjainkban a javulás dimenzionális megközelítése képviseli a korszerű szemléletet, amely magában foglalja a szociális és klinikai megközelítések integrálását és a kultúra specifikus pragmatikus szempontok beépítését a terápiás siker fogalmába. A korábbi kezelési attitűdökkel összevetve a páciensek járó-beteg állapota ma már önmagában nem könyvelhető el terápiás sikernek, ha önellátásuk, képzésük, foglalkoztatásuk nem megoldott, azaz a szkizofrénia tüneti kezelése, a szociális funkciók javulása nélkül ma már nem lehet korszerű terápiás cél. A funkcionális javulás új, érzékeny mérőeszközeit fejlesztették ki az utóbbi években, melyek segíthetnek a szkizofrén betegek személyre szabott, hatékony kezelésének megtervezésében és a terápia sikerének nyomonkövetésében.

(Neuropsychopharmacol Hung 2011; 13(4): 249-256)

Kulcsszavak: szkizofrénia, javulás, szociális funkciók, dimenzionális megközelítés, kimeneteli változók