A 20. század első felében a pszichoanalitikus gondolkodás uralta a pszichiátriát és tágabb értelemben kultúrantropológiai szempontból is meghatározta a korszak világnézetét. Kopernikusz és Darwin után Freud fogalmazta meg az emberiség harmadik nárcisztikus tévedését, traumáját: nemcsak hogy nem vagyunk az Univerzum középpontja és az állatvilágtól sem különbözünk minőségileg, de „nem vagyunk urak a saját házunkban sem”. Azóta a pszichiátria sok változáson ment keresztül, a korszerű biológiai modellek és a pszichofarmakonok elterjedése elvezette a pszichiátriát a pszichoanalízistől a meta-analízisek világába. Míg a klasszikus pszichoanalízis során egy terapeuta egy páciens mélylélektani analízisével foglalkozott éveken keresztül, múltban rejlő titkokat, tabukat feltárva, addig ma a meta-analízisek során a kutatók több ezer páciens klinikai vizsgálatai során nyert adatait analizálják egyszerre, retrospektív módon.
     Ma a meta-analízisek korát éljük. Szükségünk van meta-analízisekre, hiszen a mintegy tízezer tudományos folyóiratban évente publikált körülbelül két millió medicinális témájú cikk áttekintése lehetetlen. Mert az adatok számtalanok, hasznuk azonban gyakran kétséges, alkalmazhatóságuk pedig sokszor csekély. Az időnk azonban véges. Egy általános orvosnak például napi minimum 19 cikket kellene elolvasnia, hogy a legfontosabb információkhoz hozzájusson az adott szakterületen. A meta-analízisek (összegző elemzés) és az alkalmazott újabb és újabb statisztikai módszerek azonban lehetővé teszik, hogy a számos, különböző klinikai vizsgálat eredményei egy téma szempontjából összehasonlíthatók és együttesen értékelhetők legyenek.
     2009-ben több jelentős meta-analízis is napvilágot látott – kettő eredményei a Lancet-ben is közlésre kerültek -, egyik az antipszichotikumokkal, egy másik az antidepresszívumokkal kapcsolatban. Az első eredményei kapcsán Leucht megfogalmazta, hogy a hagyományos típusos-atípusos antipszichotikum megkülönböztetés valójában érvénytelen, és az időbeliségen kívül (miszerint első és második generációs) ennek a felosztásnak úgy tűnik egyéb relevanciája nincs. Annál is inkább, mivel a második generációs készítmények rendkívül heterogének, így nem tekinthetők egy csoportnak, tehát az atípusos antipszichotikum terminus használata – sokak szerint – a jövőben kerülendő. Továbbá, Leucht az egymástól független meta-analízisekre támaszkodva kijelentette, hogy négy molekula (clozapin, olanzapin, risperidon, amisulprid) hatékonysága (efficacy) kiemelkedő, és a többi „atípusos” szerrel szemben valóban effektívebbnek bizonyul a negatív tünetek kezelésében, mint az első generációs készítmények.
     Az antidepresszívumok meta-analízisével kapcsolatosan a Lancet 2009-es márciusi első számának címlapján ez állt: „A sertralin lehet a legjobb választás a közepes vagy súlyos felnőttkori depressziós epizód akut kezelésében, mivel ez a szer biztosítja a legjobb egyensúlyt a hatékonyság, a tolerálhatóság és a költséghatékonyság terén”. Ugyanakkor ez év januárjában közölte a JAMA annak a meta-analízisnek az eredményeit, amely arra hívja fel a figyelmet, hogy az antidepresszívumok tulajdonképpen alig tekinthetők hatékonyabbnak a placébónál az enyhe és a közepesen súlyos depresszióban. Jelentős hatékonyságbeli eltérés csak a súlyos depressziós állapotokban észlelhető a gyógyszer és a placebo között. Azóta számos tudományos és közéleti lapban, például a Newsweek-ben is olvashattuk a fenti JAMA tanulmányra adott reakciókat. Ezek a kommentárok az esetleges metodikai (selection bias) és statisztikai problémák mellett számos kérdést vetnek fel: vajon a modern hangulatjavítók korántsem olyan hatékonyak, mint ahogy eddig gondoltuk? Hogyan értelmezhető az a paradox eredmény, hogy éppen a súlyos esetek gyógyulnak meg, szemben az enyhébb depresszióval, hiszen a legtöbb szomatikus betegség (fertőzések, daganatos betegségek, stb.) esetében a kevésbé súlyos kórállapotok természetszerűleg jobb prognózissal bírnak. Vagy arról van szó, hogy ezekben az esetekben a fenomenológiailag hasonló, bár enyhébb tünetek hátterében egészen más mechanizmusok állnak és a farmakológiai hatástól nem is várható „gyógyulás”? 
     Ezen kérdések megfontolása hozzásegítheti a szakmát, hogy az egyre több kihívással küzdő pszichiátria új paradigmákat dolgozzon ki. A fenti kommentárokból is kitűnni látszik az a következtetés, hogy a kulturális, társadalmi, szociális vagy egzisztenciális nehézségek, illetve az egzisztencialista, lételméleti alapproblémák „medikalizálása” és „pszichiatrizálása” kerülendő. Kompetenciánk határainak világosabb körvonalazása legalábbis részleges megoldást kínálhatna erre a paradox helyzetre. Hiszen nyilvánvaló képtelenség, és nem is várható, hogy egy párkapcsolati szakítást, egy veszteséget követő gyászfolyamatot, egy életközépi krízist vagy egy szociális ellehetetlenülést „meggyógyítson” bármiféle gyógyszer. A társadalom – bár ambivalensen viszonyul a pszichiátriához – rejtetten mégis olyan elvárásokat támaszt, hogy orvosok, pszichiáterek, ORSZI felülvizsgálók vagy éppen a gyógyszerek oldják meg ezeket a problémákat. Nagy a kísértés kompetenciánk és lehetőségeink túlértékelésére, és kérdés, hogy vajon a pszichiátria el tudja-e határolni magát ezektől a törekvésektől, miközben 
a gyógyszergyártók marketingtevékenysége is ezirányba hat. Vajon a mentális zavarok kritériumrendszerének fellazítása kit és mit szolgál, beláthatók-e ennek hosszabb távú következményei? Utalva és tovább szőve Faludi Gábor a Neuropsychopharmacologia Hungarica előző számának szerkesztői levelében közzé tett gondolatait, a heterogén, fenotípusosan különböző betegcsoportokon végzett vizsgálatok a JAMA-ban megjelenthez hasonló közleményekhez vezetnek. A vizsgálatok metodikájának javítása csak részmegoldást jelenthet, hiszen ennél lényegretörőbb, paradigmális változások szükségesek. Bár az új diagnosztikus rendszerekbe (DSM-5, BNO-11) be kívánják építeni a legújabb tudományos evidenciákat, ezek mégsem tudják integrálni a neurobiológiai kutatások kurrens eredményeit, a kategorikus és dimenzionális megközelítéseket, és továbbra is sokkal inkább konszenzuson, mint bizonyítékokon alapulnak. Habár előremutató, hogy éppen néhány napja tette közzé hivatalosan is az APA a DSM-5 előzetes kivonatát, mely az interneten is elérhető (www.dsm5.org), bárki számára hozzáférhető, sőt kommentálható, véleményezhető, melyek alapján további folyamatos változtatás, finomítás várható 2013-ra, a tervezett megjelenésre.
     A társadalom és benne a szakmánk tehát kitermelhet reális alternatívákat a fenti problémák megoldására. Sokak szerint – visszakanyarodva kezdő gondolatunkhoz – a pszichiátria hermeneutikus és kapcsolati aspektusának, illetve a pszichoterápiás szemléletnek az erősítése ilyen lehetőségnek kínálkozik. Azonban a pszichoterápiáknak is ugyanúgy ki kell állnia a hatékonyságvizsgálatok és az „evidence based psychiatry” próbáit, hogy elkerüljük, azokat a buktatókat, amelyeket a pszichofarmakonok esetében elkövettünk. És arról sem feledkezhetünk el, hogy a pszichoterápiák sem oldhatnak meg társadalmi problémákat, s az is kérdés, hogy a társadalom, az egészségügyi szolgáltatók, a biztosítók és az OEP hogyan is viszonyulnának az esetleges változásokhoz. A hatékonyságkutatás, a költség-hatékonysági elemzések, a placebo kontrollált vizsgálatok, a „head-to-head” összehasonlítások éppoly nehezek – ha nem még problematikusabbak – a pszichoterápiák esetében, mint ahogy azt a pszichofarmakonoknál megtapasztaltuk. De talán nincs is olyan messze, hogy a pszichoterápiák effektivitását vizsgáló korszerű hatékonysági és neurobiológiai kutatások adatait, vagy a pszichoanalízisből „kifejlesztett” bálinti „orvosgyógyszer” farmakológiáját és hatékonyságát meta-analízisek elemzik és validálják majd.

Egyre több bizonyíték támogatja azt a megállapítást, miszerint a cirkadián ritmicitás a hangulat szabályozásának fontos eleme és a hangulatzavarok kialakulásának mozgatórugója is egyben. A pozitív és a negatív hangulati összetevők, valamint az éberség diurnális ritmusai a cirkadián fázistól és a homeosztatikus alvásszabályozástól, illetve a kettő harmonikus interakciójától függenek. A depresszióban leírt és a hangulatot magyarázó kronopatológiai eltérések egyaránt lehetnek fázis előretolódás és fázis-késés eredői, ugyanakkor egyöntetűen a cirkadián ritmus fázisa és az alvás-ébrenlét ciklus időzítése közötti eltolódással, rendellenes fázisszöggel jellemezhetőek. A rendellenes fázisszög kialakulása kronotipológiai és egyéb alkati tényezők kedvezőtlen környezeti hatásokkal (zeitgeberek inadekvát jellege) való interakciójából eredeztethető, ugyanakkor felborítja a hangulat szabályozásának diurnális komponensei közötti harmóniát, ezáltal szélsőséges hangulati állapotok kialakulását implikálva. A depresszió és más affektív kórképek kronoterápiájának célja a cirkadián reszinkronizáció, vagyis a megbomlott egyensúly helyreállítása, ami gyógyszeres, életmódbeli és sajátos kronoterápiás beavatkozások révén érhető el.

Kulcsszavak: depresszió, kronobiológia, cirkadián ritmusok, hangulat

A figyelemhiányos hiperaktivitási zavar (ADHD) az egyik leggyakoribb gyermekpszichiátriai probléma, melynek hátterében komplex genetikai és környezeti faktorok húzódnak meg. Jelen tudásunk szerint a rendellenességért elsősorban a prefrontális dopamin hiány, illetve a központi idegrendszer dopaminerg beidegzésének zavara a felelős. Ikervizsgálatok alapján az ADHD kialakulásában igen fontos szerepet játszanak az öröklött tényezők, a vizsgált kandidáns gének, többek között a dopamin rendszer komponensei. A környezeti tényezők közül a pre- és perinatális ártalmak szerepe tűnik jelentősnek. A jelen összefoglalóban áttekintjük azokat az epidemiológiai, illetve sejt- és állatkísérletekből nyert adatokat, amelyek egyrészt oki szerepet tulajdonítanak a magzati hipoxiának az ADHD-ra jellemző tünetek kialakulásában, másrészt rámutatnak a dopaminerg neurotranszmisszió hipoxia érzékenységére. A D4-es dopamin receptor (DRD4) egyes allélváltozatai és az ADHD közötti kapcsolat jól ismert, ugyanakkor a szerzők saját eredményei szerint a DRD4 gén promoterének aktivitása többszörösére emelkedik hipoxiában. Ezek a megfigyelések arra utalnak, hogy a hipoxia dopaminerg neurotranszmisszióra kifejtett hatása fontos része lehet az ADHD pathogenezisének.

Kulcsszavak: dopamin D4-es receptor, hipoxia, ADHD, pszichiátriai genetika, neurotranszmisszió

Epilepsy is relatively frequent neurological condition. Its prevalence is assumed to be about 1%, and it would be interesting to see how many of these people have comorbid substance dependence disorder. The manifestation of epilepsy exhibits a seizure-like condition with typical neurological and psychical symptoms, which are induced by pathological electric discharges in brain. The population of addicts is known to have higher prevalence of seizures, found not only in alcohol abusers, but also in illicit drug users. The aim of our paper is to give an overview of the prevalence rates of this serious health condition in patients with substance dependence treated at the OLÚP NPO, Predná Hora. The author compares two groups of patients: with and without the epileptic seizures. Alcohol addicts prevailed in both groups. Each 8th treated dependent patient had at least one epileptic seizure. Nearly the same percent of dependent patients in both groups (43,6% vs. 40,9%) holds a driving license, thus they probably also drive a motor vehicle. Is there any person who would initiate withdrawal of driving license from such patients? Frequent somatic diseases in more than one half of the group with seizures (more than 62%) highlight the fact that this group of patients requires thorough and financially probably more demanding health care.

Keywords: epilepsy, dependence

Alzheimer-kórban (AK) gyakran prodromális tünetként szerepel a depresszió. Mindkét betegség kóroki tényezői között fontos szerepet játszanak a különböző stresszhatások. A krónikus stressz hatására megemelkedett glükokortikoid szint közvetett úton idegsejtpusztuláshoz vezet. Kísérleteink célkitűzése az AK patomechanizmusában szerepet játszó faktorok közül az amiloid prekurzor protein (APP), a mitogén-aktivált protein kináz (MAPK-1), illetve az új szinaptikus struktúrák létrejöttéhez alapvető β-aktin expressziójában stressz hatására bekövetkező változások vizsgálata volt állatmodellben. A továbbiakban kérdésként merült fel: vajon egy szerotonin-noradrenalin visszavétel gátló hatásmechanizmusú antidepresszív szer, a duloxetin képes-e modulálni a stressz indukálta központi idegrendszeri transzkripciós változásokat. Módszer: Hím Wistar patkányokat 21 napon keresztül napi 5 órás immobilizációs stressznek tettünk ki, miközben egy csoportjuk napi 45 mg/tskg duloxetint kapott. A kortexből és hippokampuszból tisztított β-aktin, MAPK-1 és APP mRNS mennyiségét real time PCR technikával határoztuk meg. Fehérjeszinten szemi-kvantitatív meghatározást Western blot technika segítségével végeztünk. Eredmények: Stressz hatására jelentősen megnövekedett a β-aktin transzkripciója a kontroll csoporthoz képest, ezt a növekedést a duloxetin kezelés represszálta. A MAPK-1 és APP mRNS-szintekben nem találtunk szignifikáns változásokat. A Western blot vizsgálatok eredménye szerint a β-aktin fehérje mennyisége az antidepresszáns kezelés hatására kismértékben, a gyógyszer és a stressz-kezelés együttes hatására pedig jelentősen csökkent. Következtetés: Eredményeink arra utalnak, hogy a duloxetinnel történő antidepresszív kezelés protektív tényezőként szerepelhet a krónikus stressz okozta negatív idegrendszeri változások, azaz a szinaptikus plaszticitás zavarának, illetve ennek nyomán a kognitív funkciók romlásának kivédésében mind az affektív zavarok, mind az AK vonatkozásában. 

Kulcsszavak: Alzheimer-kór, immobilizációs stressz, amiloid prekurzor protein, ß-aktin, mitogén-aktivált protein kináz, duloxetin

Az akut pszichés állapotváltozások bekövetkezésekor minden esetben indokolt a részletes differenciáldiagnosztika, hiszen a háttérben gyakran szomatikus okok állhatnak. Nem ritkán gyógyszerek mellékhatásáról, vagy gyógyszer-gyógyszer interakcióról van szó. Az esetismertetésben a betegnél komplex vizuális-auditív hallucináció lépett fel a tramadol-clarythromycin szokványos dózisban történt együttes alkalmazásának 2. napján. A pszichopatológiai történés a következő két napon megismétlődött. A szerek elhagyását követő 6. napon a hallucinációk gyakorlatilag spontán, pszichotrop szer adása nélkül megszűntek. A tramadol és a clarithromycin önmagában is okozhat hallucinációt, de mivel mindkét gyógyszer a máj ugyanazon enzimjén (CYP 3A4) metabolizálódik (a tramadol az enzim szubsztrátja, a clarithromycin az enzim inhibitora), ezért interakciójuk a tüneteket súlyosbította. Az elvégzett vizsgálatok (fizikális, EKG, labor, koponya CT, EEG) eredményeit nem lehetett oki tényezőként figyelembe venni, rizikótényezőként viszont a beteg életkorát, az agy állapotát és a többi, folyamatosan szedett gyógyszerekkel való interakciót igen. Az eset rámutat arra, hogy az in vitro kimutatható gyógyszer-gyógyszer interakciók in vivo is járhatnak klinikai manifesztációkkal, jóval gyakrabban, mint amire a klinikusok gondolnak.

Kulcsszavak: tramadol, clarithromycin, gyógyszerinterakció, hallucináció

Bár jól kidolgozott szakmai ajánlások állnak rendelkezésre azon esetekre, amikor a páciens érdekében szükségessé válik az egyik antipszichotikum átváltása egy másik készítményre, a gyakorlatban azonban nemritkán kerülünk szembe olyan helyzettel, amikor a szakmai szabályokon, ajánlásokon túlmenően komoly figyelmet kell fordítanunk a páciens, esetleg a hozzátartozók, a családtagok igényeire, elképzeléseire is. Jelen közleményben egy olyan esetet ismertetünk, ahol ilyen szituációval találkoztunk. A 48 éves, feleségével élő, paranoid szkizofréniában szenvedő extrém obez férfibetegnél részben maradványtünetek (jelentős iniciatívahiány, súlyos alulmotiváltság, emocionális színtelenség, nagyfokú passzivitás) perzisztálása, részben túlsúlyossága és ennek következményei (metabolikus szindróma fennállása) miatt vetődött fel az antipszichotikus terápia módosítása. Az alábbiakban azt követhetjük végig, hogyan valósult meg a komplex pszichoedukáció, és miként történt meg a clozapin/aripiprazol csere.

Kulcsszavak: aripiprazol, clozapine, extrém obezitás, antipszichotikum-váltás