Ötven éven át tartó lendületes progressziót tudhat maga mögött a pszichofarmakológia. Felfedezései alapjaiban alakították át a pszichiátria elméletét és gyakorlatát, és sokat lendítettek az idegtudományok fejlődésén is. Az utóbbi évben azonban olyan jelek mutatkoznak szakmánkban, amelyek arra ösztökélnek bennünket, hogy nézzünk szembe az elmúlt fél évszázad tanulságaival, és vegyük fontolóra azt, hogy hogyan legyen tovább.

Kezdetek óta hangoztatott kifogás a pszichiátriai praxis kemikálázása. Az SSRI-k elterjedt alkalmazását követően társult ehhez az a vád, miszerint ipari nyomásra a pszichiáter diagnózisokat gyárt, normális viselkedéseket patologizál. Megfigyelhető, hogy az ilyen vádak leginkább „kívülről”, legjobb esetben a szakma perifériájáról jönnek, és a pszichiáterek zömének inkompetenciáját feltételezik (értsd: a Nagy Farma gyártja a diagnózisokat és nem a klinikusok). Ismételten áll elő az a helyzet, hogy a pszichiátriát a kívülállók tudják jobban, és mintegy „beszólnak a pályára”. Kétségkívül, ahol van presszúra, ott van tendencia az elhajlásra, de nem szabad túláltalánosítani, mert szakmánk sem nem puha fém, sem nem lágy agyag, hanem egészséges adaptációra képes “élő közeg”. Minden szakmában, minden magas pozícióban találni befolyásolható, megvásárolható képviselőket, a pszichiátria nem különb, nem is rosszabb. Legfeljebb azért vetülhet rá több árnyék, mert lényegéből fakadóan (elvégre a Természet legkomplexebb „jelenségével” foglalkozik) önbizonytalanabb az orvostudomány többi ágához képest.

Ezek a nem elhanyagolható gondok az elmúlt évben más irányból fokozódtak. A gyógyszeripar pszichofarmakológiával foglalkozó ágában nemrég figyelemre méltó és aggasztó változás történt. 
Az említésre kerülő eset független a magyarországi gyógyszerpolitikától, bár ez inkább ráadás, és nem javít a világpiacon kialakulóban levő helyzeten. Arról van szó, hogy két ipari világklasszis, az AstraZeneca 
és a GlaxoSmithKline drasztikusan csökkentette részvételét az új pszichofarmakonok fejlesztésében és több nagy cég is hasonló struktúraváltást tervez. Ezeken a hasábokon megjelent szerkesztői levélben „Se velük, se nélkülük…” címen írtunk korábban a gyógyszeripar és a klinikai pszichofarmakológia viszonyáról (NPH 6:61-62, 2004). Az említett kettősségből most inkább a „nélkülük”-kel kell szembenéznünk. Ez jó hír lehet az antipszichiátria híveinek, de nem bíztató a mentális zavarban szenvedők és családtagjaik, valamint gondviselőik számára. Egyik oldalon igaz ugyan, hogy a jelenlegi gyógyszerek sok kívánnivalót vonnak maguk után, és az új szerek kifejlesztése körülményes is, költséges is, de ezekre a problémákra konstruktív hozzáállás szükséges válasz gyanánt.

„A legnagyobb probléma mégsem a két nagy cég kivonulása” – mondja Thomas Insel. „Inkább az, ami a gyógyszerfejlesztés terén történik. Kevés az új molekula, kevés az új ötlet, így a remény is kevés a mentális problémák eredményesebb kezelésére.” David Nutt és Guy Goodwin a helyzetet ismertetve kiemelte, hogy a medicina többi ágához képest a pszichiátriában alkalmazott szerek kifejlesztése jóval kockázatosabb a gyógyszeripar számára. Több okát látják ennek. Az egyik a pszichiátriai mérőskálák szubjektivitása, nagyobb variábilitása, szemben a szomatikus állapotok mutatóinak jobb objektiválhatóságával. A másik tényező az állatmodellek koncepciós bizonytalansága. David Sheehan szerint a pontozóskálák nagy interrater és vizsgálóhely közötti varianciája jelentős rizikófaktora a klinikai pszichofarmakológia II. és III. fázisú vizsgálatainak. Megoldásként az értékelések központosítását szorgalmazza.

Az ipari érdeklődés csökkenését súlyosbítja az a tény, hogy a jótékonysági szervezetek jóval kevesebbet adományoznak a mentális zavarok kezelésének kutatására, mint a daganatos betegségek vagy a HIV fertőzés vizsgálataira. Több kívülről jövő támogatásra és innovációra lenne szükség. Ennek akadálya lehet a pszichiátria marginalizálása és betegeinek stigmatizációja. Az ipar által szponzorált és klinikai vizsgálók által kezdeményezett kutatások közötti egészséges egyensúlyra mindig is szükség volt és az igény továbbra is fennáll. Így lehetne minimalizálni a ’me, too’ hasonmás szerekre orientált kutatásokat és azt követő marketing dömpinget. Ellenben, a szakmából induló innovációs törekvéseket – amelyek kivétel nélkül ott voltak a kezdeti nagy felfedezésekkor – szabályozók nehezítik. Ilyen pl. túlreagálás az off-label alkalmazások ellen, vagy a helyi etikai bizottságok háttérbe szorítása – egyik sem idegen a hazai viszonyok között. A növényi hatóanyagot tartalmazó készítmények újkeletű uniós szabályozása a tőkeerős ipari cégeknek kedvez, amelyek jelentős képviselői éppen kivonulóban vannak. Ha az ipari megközelítések csökkenésére kell számítanunk, akkor talán ne zárjunk jobban az alternatív irányok felé!

Az érdeklődés lanyhulása már a tudományos tevékenységben is megmutatkozik. Az elmúlt évben a British Journal of Clinical Pharmacology mindössze öt publikációt közölt a klinikai pszichofarmakológia területén és egyik közlemény sem új farmakon kipróbálásával foglalkozott. Az American Society for Clinical Pharmacology and Therapeutics 2011. évi konferenciájának 300 közleményéből csak 13-nak volt pszichofarmakológiai vonatkozása és szintén egyik sem szólt új farmakonról. A Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum konferenciáján 2010-ben 870 prezentációból nyolc volt pszichofarmakológiai hátterű, és abból négy tárgyalt új hatásmechanizmust.

Kiutat keresni több irányból érdemes. Új pszichiátriai mérőskálák szükségesek. Az interjúk pontozása megbízhatóbb lenne, ha videofelvételek központi kiértékelésén alapulna (ahogy a laboratóriumi méréseket és az EKG-ék elemzését is központosították már). Az European College of Neuropsychopharmacology egy nemzetközi drogbank létrehozását szorgalmazza. Azok a cégek, amelyek lemondanak egy szer további fejlesztéséről, azt a bankon keresztül a kutatók rendelkezésére bocsáthatják. Továbbá a népi gyógyászat, az etnofarmakológia és alternatív medicina információs bázisát nem ignorálni kell, hanem célzott vizsgálatok tárgyává tenni; gyakorlatának csak a vadhajtásaival szemben kellene fellépni, és nem az egész jelenséget exkommunikálni. Az integratív törekvések és a diverzitás-faktor növelése mögött van az igazi evolúciós potenciál.

Nincs a gyógyszerfelírásnak és -szedésnek adekvát, realizált kultúrája. A farmakoterapeutának volna mit tanulnia a pszichoterapeutától. Ami a gyógyszerszedést illeti, annak nem is volt kiforrott kultúrája, amennyiben csak a pszichofarmakológia történetére fókuszálunk. Nem sokat törődünk azzal (sem a beteg, sem az orvos) hogy pácienseink milyen körülmények között, milyen hozzáállással szedik gyógyszereiket. Pedig a set és setting minden pszichofarmakon esetében fontos tényező. A természeti népek ezzel inkább tisztában vannak, és medicináikra nagy reverenciával tekintenek, mintegy szakramentumként (mégsem csodaszerként) kezelik azokat. A placebohatás mellett van nocebo hatás is. A pszichotrop szerek szedése stigma, sőt egyre publikusabb a velük szemben támasztott kétely (ma már a „svájci” sem csoda). Talán ez áll a „nagy öregek” azon megfigyeléseinek hátterében, miszerint régebben a gyógyszerek mintha jobban hatottak volna…

„Az öregedés etapokban jön” – tartja a szólás-mondás. Nos, a megújulásnak nem így kellene, hanem folyamatosan. Ám ha csak etapokban jön, talán az se baj, csak jöjjön végre.

Frecska Ede és Móré E. Csaba

A marihuána (kannabisz) a legszélesebb körben elterjedt kábítószer a serdülőkorúak és 
a fiatal felnőttek körében. Emellett a szkizofrén betegpopuláció és az egyéb pszichotikus rendellenességben szenvedők körében is a leggyakrabban használt szerként ismert. Egyre több irodalmi adat utal arra, hogy a rendszeres kannabiszhasználat késői következménye lehet tartós pszichotikus tünetek, illetve szkizofréniaspektrum-betegség kialakulása. Nem tisztázott azonban, hogy a kannabisz-indukálta pszichózis külön entitás speciális jellegzetességekkel, vagy a kannabisz-használat előidézi a szkizofrénia betegséget. A kérdés tisztázása érdekében fontos a kannabisz-indukálta pszichózis klinikai jellegzetességeinek megfigyelése és összehasonlítása a klasszikus szkizofréniás betegséggel több aspektusból vizsgálva. Vizsgálatunkban 85, 35 év feletti, szkizofréniaspektrum-betegségben szenvedő beteg adatait elemeztük retrospektíven. 43 beteg került a kannabiszt nem használó alcsoportba (Cnbs0), míg 42 beteg minimum 1 évig rendszeres kannabisz-használatról számolt be (Cnbs1). Vizsgálatunk során az anamnesztikus, szocio-demográfiai adatok, tünettani jellemzők mellett különös figyelmet szenteltünk a farmakoterápiás adatok elemzésének. Az irodalmi adatokkal egyezően a kannabiszhasználók csoportjában több a férfi páciens, és a pszichotikus esemény fiatalabb kori manifesztációja jellemző. A férfiaknál a korábbi öngyilkossági kísérlet előfordulása ötszörös volt a kannabiszt nem használó csoportban. Az akut pszichotikus állapotban észlelhető pozitív és negatív tünetek, valamint az agresszió előfordulásánál szignifikáns különbségeket nem találtunk. A rövidebb hospitalizációs idő és az alacsonyabb antipszichotikum dózis jobb terápiás választ jelez a kannabiszhasználók körében. Az eredmények arra utalnak, hogy a rendszeres kannabiszhasználat előidézte szkizofréniaspektrum-betegség a szkizofrénia betegségen belüli eltérő jellegzetességeket mutató entitás.

Kulcsszavak: kannabisz, szkizofrénia, farmakoterápia

Az oxitocinreceptor gén (OXTR) polimorfizmusait kiterjedten vizsgálják bizonyos pszichológiai jellegek és pszichiátriai rendellenességek vonatkozásában, az eredmények azonban ellentmondásosak. Ennek egyik oka az lehet, hogy az OXTR génben több mint 270 SNP-t (single nucleotide polymorphism) azonosítottak, melyek molekuláris funkciója általában nem ismert.

Célkitűzések: Vizsgálataink célja a humán és a kutya oxitocinreceptor genetikai variabilitásának in silico elemzése volt.

Eredmények: A humán és a kutya OXTR aminosav szekvencia összehasonlító analízise szerint a legerőteljesebb különbség egy olyan, 5 aminosav hosszú szakasz, ami a kutya receptorából hiányzik, míg a humán fehérjében megvan. A kutya oxitocin-receptor aminosav szekvenciáját in silico kiegészítve ezzel az öt aminosavval lényeges változást tapasztaltunk a receptor intracelluláris régiójának térszerkezetében.

Következtetés: Az OXTR génváltozatok fajon belüli és a fajok közti „in silico” hasonlósági analízise fontos szerepet kaphat a genetikai variánsok funkcionális eltéréseinek megjóslásában.

Kulcsszavak: oxitocin, receptor, polimorfizmus, humán, kutya

A pszichiátriai betegségek egy része biológiai eredetű idegrendszeri zavar, ami különböző neurológiai tünetekkel jár. A tünetek felmérése egyszerű módszerrel, neurológiai vizsgálattal lehetséges. A neurológiai tünetek, a szakirodalomban használt kifejezéssel élve, kemény és finom tünetekre oszthatók. Neurológiai kemény tünetekkel elsősorban az organikus pszichiátriai zavarokban és a pszichiátriai terápia mellékhatásaként, valamint a pszichiátriai betegek neurológiai megbetegedése során találkozunk. Diagnosztikus és terápiás értékük széles körben elfogadott. Ugyanakkor a finom neurológiai tünetek gyakran rejtve maradnak. Mivel a bennük rejlő lehetőségek miatt több figyelmet érdemelnek, jelenlegi áttekintésünkben az utóbbiakra helyezzük a hangsúlyt. A finom tüneteket többféle pszichiátriai betegcsoportban vizsgálták. A legtöbb figyelmet eddig a szkizofrénia kapta. Vizsgálatok azt mutatják, hogy a neurológiai finom eltérések a szkizofréniát jellemző markerek közé sorolhatók, továbbá utalhatnak a betegség aktivitására, valamint előjelezhetik a betegség kimenetelét. A neurológiai tünetek a pszichiátriában is fontos támpontot adnak. Azonban a finom tünetek elméleti és gyakorlati hasznosításának pontosításához további, szisztematikus vizsgálatra van szükség.

Kulcsszavak: neurológiai vizsgálat, neurológiai finom tünetek, pszichiátriai betegségek, szkizofrénia, marker

Az elektrokonvulzív terápia (ECT) pszichofarmakoterápiával kombinált alkalmazására általában a farmakoterápiára rezisztens, szkizofrénia vagy súlyos affektív betegség tüneteit mutató betegeknél kerül sor. Ezekben az esetekben a kezelőorvosnak gondosan mérlegelnie kell az ECT kezelés megkezdése előtt a pszichofarmakológiai kezelés és az ECT kezelés várható interakcióját a kedvezőtlen hatások elkerülése érdekében. A mérlegelés szempontjai: a párhuzamos pszichofarmakológiai kezelésnek a görcstevékenységre kifejtett hatása, a kedvezőtlen mellékhatások lehetőség szerinti elkerülése, végül nem közömbös az sem, hogy a párhuzamosan folytatott farmakológiai kezelés milyen módon befolyásolja az ECT kezelés hatékonyságát és viszont. A szerzők ezen szempontok alapján áttekintik a benzodiazepinek, a hangulatstabilizálók, az antidepresszívumok és az antipszichotikumok akut ECT kezeléssel kombinált alkalmazásáról szóló irodalmat, majd ajánlásokat fogalmaznak meg a mindennapi klinikai gyakorlat számára a kombinált kezelés alkalmazására vonatkozóan.

Kulcsszavak: elektrokonvulzív terápia, pszichofarmakoterápia, kölcsönhatás, hatékonyság

A szinaptikus plaszticitásért felelős citoszkeletális struktúrák károsodása és funkcionális módosulása összefüggésben áll az Alzheimer-kórra jellemző memóriaveszteséggel és kognitív zavarokkal. Az utóbbi évek kutatási eredményei az Alzheimer-kór patomechanizmusában a citoszkeletális elváltozások jelentőségére is felhívják a figyelmet. Az aktindinamika és annak az aktin-kötő fehérjék által történő regulációja bizonyítottan megváltozik Alzheimer-kórban, melyeknek kulcsfontosságú szerepük lehet a szinapszisok és dendrittüskék felépítésében és módosulásában. Az aktindinamika szabályozásában szerepet játszó proteinek közül az ADF/kofilin, kinázok és a drebrin a legjelentősebbek. Jelen összefoglalóban a citoszkeletális fehérjék fiziológiai funkcióit, regulációjukat és Alzheimer-kórban megfigyelt módosulásaikat mutatjuk be. Továbbá néhány, általunk vizsgált pszichofarmakon aktin citoszkeletonra és a stressz-indukálta citoszkeletális változásokra gyakorolt hatását is összefoglaljuk.

Kulcsszavak: Alzheimer-kór, citoszkeleton, szinaptikus plaszticitás, aktin, kofilin, drebrin