A neurológiai betegségek terén az elmúlt időszakban számos új kezelési eljárás terjedt el. Idetartozik a mélyagyi stimuláció mozgászavarokban és fájdalomszindrómákban; a számítógép-vezérelt levodopa adagolás gasztrosztómás katéteren („duodopa”) Parkinson-kórban; a nervus vagus elektromos stimulácója epilepszia kezelésére; a mechanikus thrombektómia akut iszkémiás stroke-ban; a gamma-kés bevezetése központi idegrendszeri daganatok kezelésére; elektromos gerincvelőstimuláció és mechanikus szerkezetek – „robotok” – alkalmazása gerincvelő sérülés után stb. Ezen látványos, invazív, eszközös beavatkozások mellett talán kevesebb figyelem irányult a farmakoterápiás területeken bekövetkezett fejlődésre, pedig a neurológiai betegségek gyógyszeres kezelésében az elmúlt időszakban történt néhány jelentős változás, illetve előrelépés.

A cerebrovaszkuláris betegségek terén a legjelentősebb a szöveti plazminogén aktivátorral (rtPA) végzett intravénás thrombolízis alkalmazási előiratában 2012 tavaszán bekövetkezett változás. Akut iszkémiás stroke-ban a korábbi 3 órás időablak 4,5 órára terjesztése egy nagy randomizált, kontrollált vizsgálat (ECASS-3), valamint a mindennapi gyakorlatot követő, több ezer beteg adatát tartalmazó adatbázis (az ún. SITS-MOST adatbázis) alapján történt. Mindkét vizsgálat igazolta, hogy a szöveti plazminogén aktivátorral történt thrombolízis nemcsak biztonságos, hanem hatékony is a 3 – 4,5 órás időablak alkalmazásakor. Hangsúlyozni kell azonban, hogy minél hamarabb sor kerül a kezelésre, az annál hatékonyabb. A SITS-MOST adatbázis, illetve egyéb megfigyelések alapján az is egyértelművé vált, hogy a thrombolízis a 80 év fölötti korcsoportban ugyanolyan hatékony, és nem kevésbé biztonságos, mint a fiatalabb korcsoportban. Sajnálatos módon az új alkalmazási előiratban mindezek ellenére változatlanul benne maradt a 80 éves életkor fölötti alkalmazás ellenjavallata. A 2012-es alkalmazási előiratban szerepel több egyéb olyan kikötés is, mely a szakmai szervezetek véleménye szerint szükségtelenül korlátozza azon betegek körét, akiknél az iszkémiás stroke egyetlen oki kezelése, a thrombolízis jelenleg alkalmazható lenne. Az időablak további kitolását 6 órára, illetve a 80 évnél idősebbeknél való alkalmazhatóság kérdését is vizsgálja a közelmúltban lezárult, 3000 beteget randomizáló IST-3 vizsgálat – ennek eredményeit hivatalosan az Európai Stroke Konferencián, 2012. május végén ismertették.

A cerebrovaszkuláris betegségek kezelésében az akut kezelésen túl az elsődleges, illetve másodlagos stroke prevenció területén is fontos változást jelent az új antikoagulánsok hozzáférhetősége. A direkt thrombin inhibitor dabigatran és a X. faktor inhibitorok (rivaroxaban, apixaban) már jelenleg is hozzáférhetőek a magyar klinikai gyakorlat számára is. A készítmények a korábbi K-vitamin antagonistáknál jóval kevesebb veszély mellett és azonos hatékonysággal adhatók a cerebrovaszkuláris betegségek megelőzésére pitvafibrillációban, nincsen jelentős ismert gyógyszerinterakciójuk, nem igényelnek speciális étrendet és nem igényelnek rendszeres véralvadás (INR) ellenőrzést sem.  Ezen gyógyszerek mindennapi gyakorlatba kerülését gátolja, hogy támogatással még nem rendelkeznek és a havi adag betegenként teljes áron közel 30 ezer Ft kiadást jelent.

Új gyógyszeres kezelési lehetőségek az elmúlt években a szklerózis multiplex, az epilepszia és a Parkinson-kór kezelésében is lehetővé váltak.

A szklerózis multiplex terén az elmúlt évek egyik nagy eredménye egy monoklonális ellenanyag-készítmény (natalizumab) bevezetése volt, mely Magyarországon is alkalmazható, speciális feltételek mellett, négyhetente ismételve, infúzióban. Hasonlóan monoklonális ellenanyag a szklerózis multiplex kezelésére bevezetett rituximab és alemtuzumab. Az elmúlt évek új iránya a per os készítmények kifejlesztése. Jelenleg közel száz molekula vizsgálata folyik. Néhány vizsgálat már befejeződött, és a cladribin, a fingolimod, a dalfampridin és a teriflunomid olyan készítmények, melyek már jelen vannak, vagy a közeljövőben elérhetőek lesznek a klinikai gyakorlat számára is. A fingolimod már jelenleg is a hazai terápiás fegyvertár része.

Az epilepszia kezelésére számos hatékony farmakoterápiás készítmény áll rendelkezésre, ezért monoterápiában placebo-kontrollált vizsgálatokat nem végeznek. Jelenleg (2012. május) több mint 240 klinikai vizsgálat folyik epilepszia indikációban. A farmakoterápiás klinikai vizsgálatok általában  terápiarezisztens, fokális epilepszában (pl. temporális epilepszia) szenvedő betegek kezelésének kiegészítésére tervezett, add-on készítmények vizsgálatára irányulnak. A szűk bevételi kritériumok nehezítik a betegbevonást ezen vizsgálatokba. Az utóbbi időben többek között ezogabinnal, eslicarbazepinnel, brivaracetammal, zonisamiddal és lacosamiddal folynak farmakoterápiás vizsgálatok, illetve a már korábban bevezetett készítmények hatását elemzik pontosabban körülírt betegcsoportokban (pl. gyermekekben, halmozott rohamokban, stb). Folynak direkt gyógyszer-összehasonlítások monoterápiában, dózispontosító vizsgálatok, valamint parenterális formulációk kipróbálására is van példa.

Parkinson-kórban jelenleg több mint 300 klinikai vizsgálatba vonnak be betegeket világszerte. A vizsgálatok részint a Parkinson-kór alaptüneteire vagy egy-egy jól körülírt tünetre (pl. freezing, egyensúlyzavar), részint a kísérő tünetekre (pl. depresszió, kognitív tünetek, fáradékonyság, alvászavar) irányulnak. Több vizsgálat a gyógyszerkombinációk hatásosságát elemzi.

Az új gyógyszerformulációk között megemlítendők a tapaszok („patch”). Az ilyen formulációk célja vagy a lokális hatás, vagy pedig a folyamatos felszívódásból eredő egyenletes vérszint biztosítása. Az előbbire példa az elmúlt hónapokban forgalomba került kapszaicin tapasz, mely lokális fájdalom kezelésére (pl. posztherpeszes neuralgia) alkalmazható. Mivel a készítmény viszonylag magas koncentrációban tartalmaz kapszaicint, csak megfelelően kiképzett centrumokban, a biztonsági előírások betartása és védőfelszerelés használata mellett javasolható az alkalmazása. A tapasz 30-60 percig marad a bőrön, a kezelés háromhavonta ismételhető.

A tapasz formuláció másik célja lehet az egyenletes gyógyszerszint biztosítása. Erre példa a Parkinson-kórban alkalmazott dopamin-agonista rotigotin, vagy az Alzheimer-kórban alkalmazható rivastigmin. Mindkét készítmény hozzáférhető hazánkban is.

A fentiek alapján tehát elmondható, hogy a központi és perifériás idegrendszeri betegségek farmakoterápiája terén az elmúlt években számos új készítmény került forgalomba és a jelenleg folyó nagyszámú vizsgálat alapján feltehetően a következő években is várható új készítmények megjelenése Magyarországon is.

Célkitűzés: Halmai és munkatársai 2008-ban közöltek a lapban egy új hangulati mérőeszközt, a Depresszió Skála Kérdőív első változatát (DS1K). Az eszközt használtuk nagymintás, kisgyermekes szülőket bevonó kutatásunkban, az Egészséges utódokért projektben. Mivel az eredeti kérdőív fejlesztése kis mintákon zajlott, célunk az volt, hogy a nagy mintán (n=1164) felvett adatok pszichometriai elemzésével hozzájáruljunk a szűrőeszköz továbbfejlesztéséhez. Módszer:  Az Egészséges utódokért projektben több más téma mellett a szülők hangulatának, mentális állapotának felmérésére választottuk a DS1K kérdőívet. A kérdőívet összesen 1063 édesanya és 328 édesapa töltötte ki, akik heterogén mintát alkottak életkoruk és szocio-demográfiai helyzetük szempontjából. Elemzéseinkben a leíró alapstatisztikák mellett a skála belső konzisztenciájával kapcsolatos, illetve néhány szempont szerint összehasonlító elemzéseket végeztünk. Elemzéseinket eredeti, illetve a többszörös helyettesítés (multiple imputation) módszerével kiegészített adatbázisainkon is ellenőriztük. Eredmények: Tapasztalataink szerint a skála belső konzisztenciája jóval rosszabb volt, mint az eredeti publikációban (Cronbach alfa: 0.61 vs. 0.88). A részletes item-analízis során kiderült, hogy két tétel rontja le a skála koherenciáját. Az egyik tételnél többszöri félreolvasást feltételeztünk. E hipotézisünket a vélt olvasási szint keresztmetszetében ellenőriztük. Eredményeink szerint mind az alacsony iskolázottságú, mind a legalább középfokú iskolázottságú csoportban is jelentősen megemelkedik a skála belső konzisztenciája, ha legalább az egyik, vagy akár mindkét kilógó tételt elhagyjuk. Ezzel párhuzamosan viszont az a probléma adódik, hogy a tételszám csökkenésével az eszköz relatív szenzitivitása is csökken: egyre kevesebb személyt sorol rizikós csoportba, mint az eredeti skála. Következtetések: A probléma feloldására a szerzőknek alternatív megoldásként a nem jól működő tételek átfogalmazását és a módosított eszköz újbóli tesztelését ajánljuk heterogén szocio-demográfiai hátterű mintán.

(Neuropsychopharmacol Hung 2012; 14(2): 79-85; doi: 10.5706/nph201206001)

Kulcsszavak: Depresszió szűrése, DS1K, Egészséges utódokért projekt, pszichometriai elemzések

Major depressive disorder is one of the most prevalent psychiatric disorders, and in spite of extensive ongoing research, we neither fully understand its etiopathological background, nor do we possess sufficient pharmacotherapeutic tools to provide remission for all patients. Depression is a heterogenous phenomenon both in its manifestation and its biochemical and genetic background with multiple systems involved. Similarly, the employed pharmaceutical agents in the treatment of depression also effect multiple neurotransmitter systems in the brain. However, we do not yet possess sufficient tools to be able to choose the medication that treats the symptoms most effectively while contributing to minimal side effects in parallel and thus provide personalized pharmacotherapy for depression. In the present paper we review genetic polymorphisms that may be involved in the therapeutic effects and side effects of antidepressive medications and which, in the future, may guide customized selection of the pharmacotherapeutic regimen in case of each patient.

(Neuropsychopharmacol Hung 2012; 14(2): 87-101; doi: 10.5706/nph201206002)

Keywords: pharmacogenetics, antidepressants, major depressive disorder, polymorphisms

Jelen tanulmány a második generációs antipszichotikumok szerepét tekinti át az affektív zavarok kezelésében. Ennek során az unipoláris major depresszív zavar, valamint a bipoláris affektív zavar különböző fázisainak és fenntartó kezelésének lehetőségeit mutatjuk be. A quetiapin sajátos szerepének értékelését követően az újabb farmakoterápiás nómenklatúrai és csoportosítási szempontokról is beszámolunk.

(Neuropsychopharmacol Hung 2012; 14(2): 103-112; doi: 10.5706/nph201206003)

Kulcsszavak: második generációs antipszichotikumok, affektív zavarok, quetiapin

Az öngyilkosság fontos népegészségügyi problémát jelent a WHO európai régiójában, ami évente 150 000 halált okoz. Szuicid krízis: Azonnal meg kell kezdeni az akut beavatkozást annak érdekében, hogy a beteget életben tartsuk. Diagnózis: Az öngyilkosságot elkövetők 90%-a esetében a háttérben pszichiátriai zavar húzódik meg. Magas az öngyilkosság és a depresz-szió, szorongás, szerabúzus, és személyiségzavarok komorbiditása. Az öngyilkosság sikeres megelőzése érdekében elengedhetetlen a háttérben álló betegség megfelelő diagnózisa és kezelése. Kezelés: A rendelkezésre álló bizonyítékok alátámasztják a farmakológiai kezelés és a kognitív viselkedésterápia hatékonyságát az öngyilkosság megelőzésében. Vannak más ígéretes pszichológiai kezelések is, azonban a rendelkezésre álló bizonyíték jelenleg ezek esetében még nem elégséges. A vizsgálatok eredményei szerint az antidepresszívum-kezelés depressziós betegek esetében csökkenti az öngyilkosság kockázatát. Azonban az antidepresszívumokkal kezelt depressziós betegek esetében a kezelés első 10-14 napja során fennáll az öngyilkos viselkedés kockázata, ami gondos megfigyelést tesz szükségessé. Szorongás és inszomnia esetében javasolt az anxiolítikumokkal és altatókkal történő rövidtávú kiegészítő gyógyszerelés. Gyermekek és kamaszok esetében az antidepresszívumokkal történő kezelés csak szakorvos felügyelete mellett végezhető. A hosszútávú lítiumkezelés esetében kimutatták, hogy unipoláris és bipoláris depresszióban szenvedő betegek esetében egyaránt hatékony az öngyilkosság és az öngyilkossági kísérlet megelőzésében. A clozapinkezelés szkizofrén betegek esetében hatékony az öngyilkos viselkedés csökkentésében. Más atípusos antipszichotikumok is ígéretesek, azonban több bizonyítékra van szükség. Kezelő team: Előnyben kell részesíteni a pszichiáterből és egyéb szakemberekből, például pszichológusból, szociális munkásból, foglalkozásterapeutából álló multidiszciplináris kezelő teameket, mivel minden esetben javasolt a farmakológiai, pszichológiai és szociális rehabilitáció kombinációja, különösen krónikusan öngyilkos betegek esetében. Család: Az öngyilkosokat kortól függetlenül mindig motiválni kell a család kezelésbe történő bevonására. Társas támogatás: Javasolt a pszichoszociális kezelés és támogatás, mivel az öngyilkos betegek legnagyobb része problémákkal küzd a kapcsolatok, munka és iskola terén, és jellemző a működőképes társas hálózatok hiánya. Biztonság: A biztonságos otthoni, nyilvános és kórházi környezet, melyben az öngyilkosság eszközei nem hozzáférhetőek, elengedhetetlen stratégia az öngyilkosságmegelőzés során. Valamennyi kezelési opciót, a gyógyszerek felírását és a beteg hazabocsátását a kórházból a benne rejlő kockázat fényében alaposan mérlegelni kell. A személyzet képzése: A háziorvosok képzése hatékony az öngyilkosság megelőzésében. Javítja a depresszió és szorongás kezelését, a nyújtott ellátás színvonalát és az öngyilkossággal szembeni attitűdöket. Folyamatos, etikai és jogi kérdések megvitatását is magában foglaló képzés szükséges a pszichiáterek és más mentális egészségügyi szakemberek számára.

A cikk eredetileg az alábbi formában jelent meg: Wasserman D., Rihmer Z., Rujescu D., Sarchiapone M., Sokolowski M., Titelman D., et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention. European Psychiatry 2012;27(2):129-141. doi:10.1016/j.eurpsy.2011.06.003 Copyright © 2011 Elsevier Masson SAS. Minden jog fenntartva. A cikket a kiadó engedélyével közöljük.

(Neuropsychopharmacol Hung 2012; 14(2): 113-136; doi: 10.5706/nph201206004)

Kulcsszavak: öngyilkosság, depresszió, pszichiátriai diagnózis, megelőzés, felismerés, kezelés

A 3,4-metilén-dioxi-pirovaleron (MDPV) Magyarországon is népszerűvé vált dizájner drog, amely többnyire MP4 néven vált ismertté. Esetünkben egy 34 éves páciens első pszichotikus epizódja rendszeres MP4 használat mellett jelentkezett. Az észlelt paranoid vonatkoztatások és a dereisztikus gondolkodás a drogindukálta pszichózis lehetőségét vetették fel. Az intoxikáció lezajlását követően 24 órával delíriumnak megfelelő kép lépett fel. A beteg elmondása szerint egyedül MP4 nevű drogot használt. Az elvégzett drogtesztek negatívnak tekinthetők, amfetaminszármazékokat sem lehetett kimutatni a vizeletben. Feltehetően a páciens által használt MP4 nevű drog a kimutatható koncentrációnál kisebb mennyiségű MDPV-t tartalmazott. A látott klinikai kép így nagy valószínűséggel a rendszeres MDPV használatra jellemző tünetcsoportnak felelhet meg.

(Neuropsychopharmacol Hung 2012; 14(2): 137-140; doi: 10.5706/nph201206005)

Kulcsszavak: MDPV, MP4, drog indukálta pszichózis, delírium